Диагностическая и врачебная стратегия при травме двенадцатиперстной кишки А. Б. Молитвословов А. К. Ерамишанцев А. Э. Маркаров А. И. Демьянов мтр. И. Бокарев
Изучен навык излечения 70 больных с травмой двенадцатиперстной кишки (ТДПК) в возрасте от 17 лет до 71 года. Немалую часть давали представители сильного пола — 57 (81,4%). Открытые ТДПК сочиняли 61,4%, перекрытые — 38,6%. Тест выученного мат-ла помешал ни 1-го патогномоничного признака ТДПК, который дозволил бы сходу судить о диагнозе на дооперационном шаге. Чрезвычайно главным диагностическим фактором считалось рентгенологическое изыскание брюшной полости, дозволяющее подозревать ТДПК. На базе анализа клинических признаков и этих всевозможных способов изыскания сформулирован диагностический метод при травме животика для исключения ТДПК на дооперационном шаге. Свидетельством к проверки двенадцатиперстной кишки (ДПК) в период операции считалось присутствие желто-зеленого пропитывания, скопления пузырьков воздуха в забрюшинном месте, гематомы в зоне ДПК. Исходя из вида и ступени дефекты ДПК разработан метод хирургического исцеления ТДПК. Присутствие гематомы стены ДПК работало свидетельством к ее проверки для исключения проникающего в просвет нрава ранения. При проникающих в просвет кишки ранениях (разрывах) 55 (77,1%) клиентам сделано ушивание повреждения в последствии подготовительной мобилизации ДПК. 20 (28,6%) больным сделано “отключение” ДПК разными способами. Данный вид операции применялся тогда, как скоро была угроза бедности положенных швов. Летальный финал настал в 20 (28,6%) наблюдениях, кроме того в 13 (18,6%) на протяжении первых суток от тяжеленной сочетанной травмы и немаленький кровопотери. Применение созданного метода диагностики и врачебной стратегии разрешило значительно улучшить итоги излечения данного нелегкого варианта абдоминальной травмы.
Повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК) при травме органов брюшной полости сочиняют от 0,2 до 5% [1, 2, 11, 14, 15]. Потому, не взирая на подъем в в последнее время характеристик единого травматизма, количество исследований травм двенадцатиперстной кишки (ТДПК) во множистве больниц условно слишком мало, что к тому же имеет своим результатом недоступность общих тактических раскладов в диагностике и излечении пациентах. Как и прежде остаются на высочайшем уровне признаки летальности (до 70%) и количество послеоперационных осложнений [4, 8, 9, 12, 15, 17—19].
Трудности в излечении этих пациентах (в основном парней трудоспособного возраста) в некоторой степени обусловлены анатомическими необыкновенностями ДПК, имеющей условную безопасность окружающими анатомическими текстурами. В этой связи, в большинстве случаев, отмечается сочетанный нрав дефектов, что ухудшает тяжесть состояния пациента [3, 5—7, 10, 13, 15—18].
Мы располагаем навыком исцеления 70 больных с ТДПК, состоявшихся стационарное излечение в ГКБ #20 Москвы с 1993 по 2000 грам. Возраст больных колебался от 17 лет до 71 года.
Из числа потерпевших великую часть сочиняли представители сильного пола — 57 (81,4%), дам было 13 (18,6%).
Отскрытых ТДПК было 43 (61,4%), замкнутых — 27 (38,6%). Первопричинами открытых травм считались проникающие колото-резаные (88,4%) и огнестрельные (11,6%) ранения. У 38 (88,4%) нездоровых было проникающее ранение передней брюшной стены, у 4 (9,3%) больных входная рана находилась на спине, у 1 (2,3%) — на грудной стенке. Первопричинами перекрытых дефектов считались удар в животик тупым предметом (70,4%), снижение с вышины (14,8%), удар о руль кара (7,4%), ятрогенная (опосля эндоскопической папиллосфинктеротомии — ЭПСТ) травма (7,4%).
Изолированная ТДПК наблюдалась исключительно у 10 (14,3%) больных. У прочих 60 (83,7%) пациентах было вспомогательное дефект иных органов брюшной полости и грудной клеточки. Чаще всего отмечалась панкреатодуоденальная травма (42,4%), немного реже повреждались печень (28,8%), изящная (27,1%) и толстая (23,7%) кишки, желудок (22,0%), нижняя полая вена (18,6%).
Для систематизации мы подчеркнули 4 вида дефектов стены:
1) гематома стены ДПК — отсутствует известие с просветом — 9 (12,9%) больных;
2) надрыв стены ДПК — имется дефект до слизистого слоя — 6 (8,6%) больных;
3) разрыв — наличествует дефект всех слоев и известие с просветом ДПК — 54 (77,1%) больного;
4) полный поперечный разрыв ДПК — 1 (1,4%) больной.
В зависимости от объема дефекта стены относительно к протяженности окружности ДПК было удаленно 4 категории (табл. 1 ).
Внутрибрюшинные разрывы замечены у 33 (47,1%) больных; внебрюшинные — у 22 (31,4%). У 15 (21,4%) пациентах наличествовало хитросплетение внутри- и внебрюшинных дефектов.
Больных с замкнутой ТДПК госпитализировали в наиболее поздние сроки (35,2±10,3 ч) от эпизода травмы, нежели потерпевших с открытой травмой (54,5±28,4 мин). Данное было соединено с наличием “тайного периода” либо “периода мнимого благоденствия”, как скоро болевой синдром или отсутствовал, или был не выражен. Длительность его варьировала от нескольких часов до нескольких дней. Запоздалая перевозка в клинику приводила к прогрессированию районных патологических конфигураций, что делало негативные условия для заживления ран. В следствии длительность присутствия в стационаре нездоровых с замкнутой ТДПК была практически в 2 раза более (p<0,05), нежели нездоровых с открытыми дефектами. Признак “досуточной летальности” в двух группах не имел надежных отличий (р>0,05) и сочинял 18,6% для открытой и 14,8% для перекрытой ТДПК.
Доля пациентах, находившихся в среднетяжелом и томном состоянии, при перекрытой ТДПК была значительно более (р<0,05), нежели при открытой, и составила 92,6 и 67,4% в соответствии с этим. Раз при открытой травме тяжесть состояния была связана, обычно, с кровопотерей, то при перекрытой данное разъяснялось как правило интоксикацией в перспективе перитонита либо забрюшинной флегмоны.
Частота всевозможных видов дефектов ДПК представлена в табл. 2 .
Для становления забрюшинной флегмоны нужно будет: 1) присутствие изъяна задней стены ДПК; 2) попадание содержимого кишки в забрюшинное место; 3) время для становления гнойного процесса. Эти все моменты почаще встречаются при перекрытой ТДПК. При всем при этом отягощении так же имется скверной мониторинг и потребуется выбор предопределенной стратегии исцеления.
Указанные ценные отличия у пациентах с замкнутой и открытой ТДПК настоятельно просят отдельного расклада в диагностике и их излечении.
Установить диагноз ТДПК на дооперационном шаге в высшей степени трудоемко. Тест выученного мат-ла помешал ни 1-го патогномоничного признака ТДПК, который дозволил бы незамедлительно судить о диагнозе. Но, обозревая больного с перекрытой травмой животика, тщательнейшим образом подобрав анамнез и выучив клиническую картину, возможно подозревать ТДПК.
Подозрение на ТДПК появлялось при наличии и сочетании последующих причин:
— распоряжение больного на удар в эпигастральную либо поясничную область;
— боль в эпигастральной либо поясничной области;
— отек подкожной клетчатки поясничной области;
— симптомы желудочной диспепсии — тошнота, повторная рвота (особо при нежном животике);
— полезный признак “поколачивания” в правой поясничной области;
— тахикардия;
— показатели желудочно-кишечного кровотечения.
Чрезвычайно существенным диагностическим эпизодом считалось рентгенологическое изыскание брюшной полости, дозволяющее подозревать ТДПК:
— скопление газа в забрюшинном месте, что имеет место быть ячеистостью на снимке (рис. 1, а 
) или же наличием непривычно конкретного силуэта правой почки (2 исследования; рис. 1, б 
);
— размытость силуэта m. ileopsoas (1 наблюдение; рис. 1, в 
).
Исследование с водорастворимым контрастным препаратом дозволяло убедиться в наличии дефекты стены. При всем при этом выявлялось:
— вытекание контрастного препараты за силуэт кишки (3 пациентах; рис. 1, грам 
);
— перемена объемов всевозможных отделов ДПК — сужение либо расширение просвета (3);
— несоблюдение моторики (3);
— смещение петли ДПК (2).
Наличие первого из данных симптомов разрешает установить диагноз на дооперационном шаге.
УЗИ органов брюшной полости было сделано 13 больным, лапароцентез — 4. Как продемонстрировали итоги, эти методологии в диагностике ТДПК были малоинформативными. ЭГДС при недоверии на ТДПК, сделанная 6 больным, владела высочайшей информативностью и дала возможность установить топический диагноз. Лапароскопия, проделанная 7 больным, кроме раскрытия гемоперитонеума и перитонита, в 1 наблюдении дала возможность выявить показатели дефекта ДПК: гематому, желто-зеленое пропитывание в забрюшинном месте.
Интраоперационная диагностика ТДПК помимо прочего считается важной задачей. Глубочайшее размещение органа, а еще отказ доктора от настоящей проверки ДПК тогда, как скоро возможно подозревать ее травму, считаются ключевыми первопричинами недиагностированных дефектов. Обнаружение гематомы в зоне ДПК (17 исследований), желто-зеленого пропитывания (14), скопления пузырьков воздуха (11) в забрюшинном месте считалось свидетельством к проверки ДПК. Для осмотра задней стены ДПК 56 клиентам сделана мобилизация кишки по Кохеру. При локализации повреждения в D41 производилась мобилизация по Стронгу с пересечением вязки Трейтца (13 больных). Стремительное нарастание гематомы в 4 наблюдениях свидетельствовало о дефекте солидных сосудов забрюшинного места. Сиим пациентам была сделана мобилизация печеночного угла ободочной кишки (по Cattell-Braasch), обеспечившая наиболее широкий доступ.
Тест клинических признаков и этих всевозможных способов изыскания дозволил нам сконструировать диагностический метод при травме животика (рис. 2 
) для исключения ТДПК на дооперационном рубеже.
Установив диагноз ТДПК на дооперационном либо интраоперационном шаге, нужно правильно квалифицировать размер своевременного вмешательства. Как продемонстрировал тест, великая доля потерпевших (в пределах 70%) пребывала в тяжком состоянии, что часто было обусловлено размером кровопотери либо тяжестью сочетанной травмы. В этой связи нужно будет использование несложных и в тот момент “верных” хирургических методологий. Надежность вида операции при таком варианте содержится в полномочия недопустить или же понизить возможность происхождения бедности швов ДПК. Оценка риска зарождения данного вида отягощения в некой ступени находится в зависимости от навыка и профессионализма доктора. В следствии анализа обнаружено немного предрасполагающих моментов, которые наращивают риск становления бедности швов. К ним относятся:
— панкреатодуоденальная травма;
— объем изъяна наиболее 50% длины окружности;
— локализация повреждения в D2;
— присутствие забрюшинной флегмоны либо перитонита;
— некроз краев раны стены ДПК (“ветхие”, огнестрельные раны);
— немаленький срок от этапа травмы (наиболее 6 ч).
На рис. 3 
представлен наш метод хирургического исцеления ТДПК исходя из вида и ступени дефекты ДПК. Но конечное решение нужно было брать на себя конкретно в период операции, принимая во внимание большое количество причин, в том числе тяжесть состояния пациента, размер и ступень дефекта иных органов, надобность повторного вмешательства и другие.
Наличие гематомы стены ДПК работало свидетельством к ее проверки для исключения проникающего в просвет нрава ранения (в некоем наблюдении при проверки гематомы был был выявлен разрыв стены кишки).
Ушивание недостатков ДПК исполняли двухрядным швом. В 4 наблюдениях сначала понадобилось освежение краев раны по вопросу их размозжением либо некротическими переменами стены. В некоем наблюдении при полном поперечном разрыве ДПК сделано ушивание испорченных концов кишки наглухо с следующим наложением гастроэнтероанастомоза (ГЭА).
При проникающих в просвет кишки ранениях (разрывах) 55 (77,1%) больным исполнено ушивание изъянов в последствии подготовительной мобилизации ДПК. Мобилизация дозволяла сбавить ступень натяжения швов и в соответствии с этим понизить риск становления бедности. Декомпрессия ДПК методом трансназальной интубации кроме того содействовала понижению вероятности происхождения данного отягощения.
“Отключение” ДПК всевозможными способами сделано 20 (28,6%) больным. Данный вид операции применялся при наличии опасностей бедности положенных швов.
Как заметно из приведенной табл. 3 , у каких-либо больных предлогом для “отключения” ДПК считалось присутствие 2-ух или же 3 из отмеченных обстоятельств. Надлежит кроме того принять к сведению, что при локализации повреждения во 2 порции кишки ввиду высокофункциональных отличительных черт данного отдела риск становления бедности гораздо повыше.
При потребности исключения дуоденального пассажа на 3—4 нед изготавливали временное лигатурное отключение ДПК методом перевязки на уровне привратника блестящим кетгутом 6 до полного перекрытия просвета желудка с следующей перитонизацией отдельными швами зоны лигатуры (3 больного). Для неизменного отключения ДПК приняли на вооружение 3 метода: 1) пересечение на уровне пилорического канала с дальнейшим наложением ГЭА по принципу конец в бок (10 больных); 2) наложение скрепочного шва в антральном отделе желудка при помощи агрегата УКЛ-60 с дальнейшим погружением его в серо-серозный шов (4); 3) резекция антрального отдела желудка с следующим наложением ГЭА (3). Но надлежит принять к сведению, что продолжительность данной операции обязана напрямую находиться в зависимости от тяжести состояния больного.
Дренирование желчных протоков убавляет размер дуоденального содержимого, самым что ни на есть являясь методом обслуживания становления бедности швов. С данной целью 11 больным с разрывом ДПК для отведения желчи наружу сделана холецистостомия, 2— холедохостомия.
Главным фактором у больных с долгим послеоперационным исключением приема воды и еды per os считается энтеральное кормление. С данной целью 9 нездоровым была исполнена еюностомия по Витцелю, 8 нездоровым проведен назоеюнальный зонд для питания (при “выключении” ДПК).
При ушитом недостатке ДПК 12 (21,8%) нездоровым сделана релапаротомия. В 6 наблюдениях данное было запрограммировано в период 1 операции (для удаления тампонов и повторных санаций при перитоните).
У 3 больных свидетельством к релапаротомии считалось присутствие внутрибрюшного абсцесса. В некоем наблюдении свидетельством к повторной операции явилось кровотечение из аррозированной селезеночной вены. Релапаротомия в ином наблюдении понадобилась для исполнения некрсеквестрэктомии при панкреонекрозе. Еще у 1-го пациента развился перитонит вследствие бедности швов ДПК и деликатной кишки, что помимо прочего появилось свидетельством к повторной операции.
Несостоятельность швов замечена у 8 диагностированных.
насос циркуляционный wilo;Евроокна по фабричной цене! Sale - евроокна цены.
В 6 наблюдениях совладать с данным осложнением получилось консервативно. У 18 потерпевших, коим первично было исполнено “отключение” ДПК, наличествовали посылы для становления данного отягощения, впрочем бедность замечена только у 3 пациентов данной категории (заживление в данных наблюдениях было самостоятельным).
Летальный финал настал в 20 (28,6%) наблюдениях, при этом у 13 (18,6%) больных на протяжении первых суток от немаленький кровопотери. 3 (4,3%) нездоровых скончались в связи полиорганной недостаточности, развившейся в перспективе панкреатита. Глубочайшие некорригируемые водно-электролитные нарушения вследствие перитонита и забрюшинной флегмоны явились предпосылкой погибели 2 (2,9%) пациентов. У 1 (1,4%) больного с кровопотерей в пределах 3,5 литр. летальный финал настал на 4-е день в связи отека мозга с вклинением. Очередной пациент скончался вследствие становления ДВС-синдрома. Как заметно из вышеизложенного, главной основанием погибели появилась нелегкая сочетанная травма, сопровождавшаяся немаленький кровопотерей.
Тест приобретенных этих продемонстрировал, что диагностика ТДПК считается более трудным фактором. В этой связи у всех нездоровых с недоверием на ТДПК диагностическая стратегия не имеет возможности быть выжидательной. Иследования и еще проявили, что “отключение” ДПК разрешает в ряде исследований избежать становление этого строгого отягощения, как дуоденальный свищ. Использование предложенной схемы излечения разрешило минимизировать количество осложнений и признак летальности (исключая “досуточную”) с 33% (1975—1992 гг.) до 7% (1993—2000 гг.).
1.Асланян А.А., Харченко В.Г., Асланян С.А., Мунтян С.А. Хирургическое исцеление открытых и перекрытых дефектов двенадцатиперстной кишки. Хирургия 1993; 4: 84—87.
2.Верушкин Ю.И., Коротков Н.И., Сучков В.Ф., Верушкина Н.Ю. Хирургическая стратегия при дефектах двенадцатиперстной кишки. Важные вопросцы медицинской хирургии. Сборник научных трудов (вып. 2). Иваново 1997; 83—89.
3.Кирчанов В.Д., Бояринцев Н.И., Родионов Н.Н., Авраменко С.П. Дефекта двенадцатиперстной кишки при травме животика. Важные вопросцы медицинской медицины. Мат-лы краевой научно-практической конференции в Комсомольске-на-Амуре, 30—31 мая 1996 грам. Комсомольск-на-Амуре 1996; 108—111.
4.Лохвицкий С.В., Садуакасов А.Ж. Дефекты двенадцатиперстной кишки. Хирургия 1993; 11: 45—50.
5.Новиков А.С., Уракчеев Ш.К., Богданов С.В. Дефекта двенадцатиперстной кишки. Вестн хир 1998; 157: 6: 49—53.
6.Сенько В.П., Бобохидзе грам.А., Харитонов В.Н. Дефекты двенадцатиперстной кишки. Вестн хир 1989; 1: 62—63.
7.Соломонова грам.А., Шорох грам.П., Луневский В.А., Дударева Д.В. Дефекты двенадцатиперстной кишки. Декабрьские чтения по необходимой хирургии. Сборник научных дел. Минск 1998; 3: 161—163.
8.Федоров Ю.Н., Третьяков А.А., Слепых Н.И., Гильмутдинова Ф.Г. Диагностика и излечение дефектов поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Злободневные вопросцы реконструктивной и реставрационной хирургии. Тезисы итоговых дел. Иркутск 1994; 152—154.
9.Ярославцев Б.А. Применение серозно-мышечного лоскута желудка на сосудистой ножке для пластического ушивания ран двенадцатиперстной кишки при ее травмах (экспериментально-клиническое изыскание): Дис. ... канд. мед. наук. Астрахань 1995.
10.Allen G.S. Delayed diagnosis of blunt duodenal injury an available complication. J An Coll Surg 1998; 187 (4): 393—399.
11.Allen G.S., Moore F.A., Cox C.S. Jr. et al. Hollow visceral injury and blunt trauma. J Trauma 1998; 45 (1): 69—75: 75—78.
12.Astarcioglu H. Comparison of different surgical repairs in the treatment of experimental duodenal injury. Am J Surg 2001; 181 (4): 309—312.
13.Cogbill T.H., Moore E.E., Feliciano D.V. et al. Conservative management of duodenal trauma. J Trauma 1990; 30 (12): 1469—1475.
14.De Bree. Intramural haematoma of the duodenum: a rare case of duodenal obstruction. Acta Gastroenterol Belg 1998; 61 (4): 485—487.
15.Fang J.F. Surgical treatment and outcome after delayed diagnosis of blunt duodenal injury. Eur J Surg 1999; 165 (2): 133—139.
16.Kline G., Lucas C.E., Ledgerwood A.M., Saxe J.M. Duodenal organ injury severity (OIS) and outcome. Am Surg 1994; 60 (7): 500—504.
17.Timaran C.H. Prognostic factors and management of civilian penetrating duodenal traumas. J Trauma 1999; 47 (2): 330—335.
Вернуться к содержанию номера
Related posts:
- Издательство
- Издательство
- Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке
- эрозии,язвы | Эрозии желудка | Эрозия кишечника | Язва при гиперпаратиреозе
- Желудок.ru – научим желудок работать – Липома, как еще один вид болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Проблемы с желудком, возникающие при липом…
